Herpes Oculare

La malattia oculare erpetica è una patologia complessa che rappresenta la seconda causa di cecità corneale nei paesi industrializzati.

L’ herpes simplex virus (HSV), appartenente alla famiglia degli Herpesviridae, è l’agente eziologico più comune nella cheratite virale ma possono essere coinvolti anche il virus Varicella Zoster (VZV), il Citomegalovirus (CMV) ed il virus di Epstein Barr (EBV).

Si tratta di virus in grado di infettare le cellule nervose che danno un’infezione primaria (primo contatto che l’organismo ha con il paziente erpetico) e vanno in fase di latenza (stato “dormiente” che può durare anche anni) nei gangli nervosi; si possono riattivare e dare una recidiva in seguito a riduzione delle difese immunitarie legate all’età o iatrogene, febbre, stress, traumi chirurgici, esposizione a raggi ultravioletti, ecc.

Le manifestazioni cliniche più frequenti dell’infezione erpetica primaria oculare sono:

• Blefarite;
• Lesioni vescicolari palpebrali che tendono ad ulcerarsi e guariscono formando lesioni crostose;
• Congiuntivite follicolare acuta;
• Cheratite erpetica che può coinvolgere tutti gli strati corneali.

L’infezione primaria del virus coinvolge in genere gli strati più superficiali della cornea, diffondendosi attraverso le vie nervose e manifestandosi a livello epiteliale sotto forma di “vescicola corneale”, “cheratite dendritica” o “ulcera a carta geografica”, associate a riduzione della sensibilità nell’area interessata (Figura 1);

Figura 1: Ulcera dendritica in infezione erpetica primaria, colorata con fluoresceina

L’infezione erpetica può, tuttavia, interessare anche gli strati più profondi determinando l’insorgenza della “cheratite stromale”, in cui la gran parte del danno è mediata dal sistema immunitario dell’organismo che nel tentativo di combattere il virus distrugge anche i propri tessuti (Figura 2).

È la forma clinica più frequente nei casi di malattia recidivante ed è responsabile di un rilevante calo visivo del paziente.

Figura 2: Cheratite stromale con degenerazione lipidica in malattia erpetica oculare

Quadri più complessi di tale infezione sono rappresentati dall’insorgenza di “cheratite neutrofica”, in cui le alterazioni dell’innervazione corneale indotte dal virus impediscono la riepitelizzazione e la protezione della superficie corneale (Figura 3); questo tipo di cheratite può essere aggravata dall’utilizzo cronico di cortisoni topici.

Infine l’infezione può coinvolgere l’endotelio corneale, “endotelite erpetica”, caratterizzata dalla comparsa del cosiddetto “edema corneale disciforme” (edema a forma di disco) o da opacità corneale diffusa (endotelite diffusa).

L’uveite erpetica anteriore è una complicanza dell’infezione in cui non solo la cornea, ma anche iride, trabecolato ed altre strutture oculari sono coinvolte dal processo infiammatorio; nei casi più gravi si può complicare con ipopion (raccolta di essudato purulento in camera anteriore, Figura 4) ed ipoema (raccolta di sangue in camera anteriore).

La cheratite erpetica è una tra le patologie oculari più difficili da curare, a causa della sua duplice origine (virale e immunologica) e dell’alto tasso di recidive che ne gravano la prognosi. La terapia è rappresentata da farmaci antivirali topici e sistemici, es. Aciclovir o Ganciclovir, che sono impiegati per arrestare la replicazione virale in corso d’infezione iniziale e per ridurre il tasso di recidive.

Le forme stromali, invece, sono trattate con terapia steroidea topica, associata sempre ad antivirali sistemici.

Le opacità corneali che nella maggior parte dei casi residuano dopo infezioni erpetiche provocano deficit visivi importanti; in tali casi l’unico trattamento è chirurgico, mediante cheratoplastica, con procedure che possono variare a seconda del caso clinico (cheratoplastica lamellare, cheratoplastica perforante, cheratoplastica a fungo, etc.). Tuttavia, a causa dell’alto rischio di recidiva e della neo-vascolarizzazione a livello del lembo trapiantato, spesso presente in questi casi, l’esito dell’intervento chirurgico può essere spesso solo transitorio (figura 5).

Figura 5: Recidiva di infezione erpetica su lembo trapiantato

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