Strabismo

Lo strabismo è la condizione di disallineamento degli assi visivi dei due occhi. Ciò comporta l’insorgenza di percezioni sensoriali alterate con perdita della visione binoculare che normalmente permette di percepire come uniche le immagini provenienti dai due occhi.

È una malattia relativamente comune che riguarda circa il 4% della popolazione e può manifestarsi a qualunque età. Nei bambini, qualora non venga diagnosticato in tempo utile può determinare la perdita progressiva della propria capacità visiva (ambliopia). La comparsa di strabismo in età adulta provoca, invece, una visione doppia (diplopia), poiché il cervello è ormai abituato a ricevere immagini dai due occhi e non può più ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.

CAUSE

Lo strabismo può essere ereditario o secondario ad anomalie oculari. Le cause variano in funzione dell’età di insorgenza.

Nel bambino, quando c’è un impedimento alla visione di un occhio, il cervello tende a escluderlo; ciò può verificarsi per problemi refrattivi (quali miopia e, soprattutto, ipermetropia e astigmatismo) o per una cataratta congenita. Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia) che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno strabismo divergente. Infatti, se il bambino vede meglio con un occhio, il cervello ignora l’immagine dell’occhio che vede meno (soppressione), che di conseguenza diventa pigro: non venendo più utilizzato diventa strabico.

Nell’adulto, invece, si possono manifestare forme di strabismo da collegarsi a fenomeni di paralisi dei muscoli oculomotori o si può evidenziare una forma di strabismo latente non più compensato. Tra le cause di paralisi vi possono essere traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale e diabete.

SINTOMI

I possibili sintomi, soggettivi, dello strabismo possono essere: mal di testa (cefalea); stanchezza visiva (che può accentuarsi nella visione da vicino); bruciore; fotofobia (fastidio alla luce); talvolta inclinazione del capo; aggrottamento delle sopracciglia, visione doppia (diplopia), sensazione vertiginosa e difficoltà di orientamento.

CLASSIFICAZIONE

Lo strabismo viene distinto a seconda della deviazione o della direzione in cui guarda l’occhio. Distinguiamo lo strabismo concomitante, caratterizzato da una deviazione uguale in tutte le posizioni di sguardo, e lo strabismo incomitante (paralitico). In quest’ultimo al contrario, la deviazione varia a seconda della posizione degli occhi: è maggiore dove agisce il muscolo oculare deficitario. Può essere, inoltre, convergente (esotropia), quando l’occhio è deviato verso l’interno, o divergente (exotropia), verso l’esterno, o ancora verticale (ipertropia), nel caso in cui l’occhio appare deviato verso l’alto o ipotropia, verso il basso.

Lo strabismo concomitante è, in genere, quello più frequente nell’età infantile e dipende da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio sotteso al meccanismo della visione binoculare.

Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente; se, invece, l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo manifesto.

Lo strabismo incomitante è, generalmente, quello più frequente nell’adulto. Infatti, in presenza di una paralisi dei muscoli dell’occhio, viene persa la capacità di muovere i due occhi contemporaneamente e ciò provoca una diplopia (visione doppia). La diplopia aumenta quando si guarda dalla parte del muscolo paralizzato: i pazienti tendono a ruotare il capo dalla parte opposta per ridurre la visione doppia presentando, così, un torcicollo oculare oppure a tenere un occhio chiuso.

VALUTAZIONE CLINICA

Gli accertamenti utili per la diagnosi di strabismo sono la visita oculistica e la valutazione ortottica con studio della motilità oculare durante le quali si analizzeranno diversi aspetti:

• ANAMNESI:
• Età di insorgenza: Più l’età di insorgenza è precoce, più è probabile si presenti la necessità di un intervento chirurgico. Più è tardiva, più è probabile che si tratti di una forma con componente accomodativa (che insorge prevalentemente tra i 18 e 36 mesi).
• Sintomi: possono segnalare una forma di strabismo latente non più compensato o il riscontro di una condizione acquisita recentemente, di solito paretica.
• Salute generale o problemi di sviluppo: nelle paralisi cerebrali infantili vi è una maggiore incidenza di strabismo. Nei pazienti più anziani condizioni di salute scadenti o stress possono provocare decompensazione mentre nella paresi acquisita i pazienti possono presentare fattori associati o causali (traumi, malattie neurologiche, diabete)
• Anamnesi familiare: lo strabismo è spesso familiare, sebbene non sia determinato un quadro ereditario definito.
• ACUITÀ VISIVA

Nei bambini in età preverbale: 

• Capacità di fissare e seguire un oggetto: può essere valutata utilizzando un oggetto che susciti interesse e di colore vivace. Tale metodo indica se l’attenzione visiva del bambino è presente.
• Comportamento di fissazione: può essere utilizzato per stabilire la preferenza unilaterale in presenza di uno strabismo evidente. Occludendo l’occhio dominante che fissa un oggetto si promuove la fissazione con l’occhio deviato. Dopodichè viene scoperto l’occhio e si valuta la capacità di mantenere la fissazione: se questa torna all’occhio appena scoperto è probabile una compromissione dell’acuità visiva dell’occhio deviato; se viene mantenuta con la chiusura dell’occhio appena scoperto l’acuità è probabilmente buona; se il paziente mantiene la fissazione l’acuità è pressochè uguale nei due occhi.

Nei bambini di età superiore a due anni

-Figure di Kay (a): i bambini hanno una padronanza di linguaggio sufficiente per essere sottoposti ad un test sul riconoscimento di immagini.

–Test di affollamento di Keeler (b): all’età di 3 anni la maggior parte dei bambini è in grado di riconoscere le lettere in un ottotipo a caratteri singoli.

-Tavole EDTRS (dopo i 3 anni)

• TEST PER LA STEREOPSI

–Test di Lang: le figure sono viste alternativamente da ciascun occhio perché gli stimoli presentati sono stampati attraverso cilindri orientati in modo che ciascuno sia percepito da un occhio. La disposizione dei punti crea disparità e al paziente viene chiesto di individuare semplici figure come una stella sulla cartolina.

• MISURAZIONE DELLA DEVIAZIONE

–Cover- Uncover test: Fondamentale per tutte le forme di strabismo, differenzia lo strabismo latente da quello manifesto. Consente di individuare direzione e dimensioni approssimative delle deviazioni (tramite l’uso dei prismi).

COME SI RISOLVE?

Le opzioni terapeutiche sono diverse e finalizzate, prima di tutto, a ripristinare una buona qualità visiva e secondariamente ad allineare correttamente gli occhi. Esse variano in base alle cause e alle caratteristiche dello strabismo, comprendendo:

-Il bendaggio dell’occhio che vede bene al fine di incoraggiare quello “pigro” (che vede meno) a lavorare di più, migliorando così la capacità visiva.

-È importante eseguire un’attenta misurazione della vista con l’instillazione di un collirio cicloplegico che, bloccando l’accomodazione, permette di correggere alcune forme di strabismo con gli occhiali, come in caso, ad esempio, di strabismi convergenti causati da ipermetropie elevate.

-Gli esercizi oculari ortottici possono essere utili per migliorare la funzionalità dei muscoli oculari e per correggere i deficit di convergenza e infine

-Il trattamento delle patologie scatenanti. Quando lo strabismo insorge, invece, in età adulta, come conseguenza di patologie sistemiche quali diabete o ipertensione, la terapia è la cura di queste cause scatenanti; la risoluzione dello strabismo in questi casi può essere spontanea.

Qualora la terapia medica non fosse sufficiente a ripristinare il normale allineamento degli occhi, si può ricorrere alla chirurgia.

I principali scopi della chirurgia dello strabismo sono il ripristino o mantenimento di una visione binoculare, l’eliminazione o riduzione della diplopia, la correzione di una posizione anomala del capo e il ripristino di un normale aspetto estetico. Nel bambino l’intervento può avvenire non prima dei due-tre anni di vita, si svolge in anestesia generale. Nei giovani e negli adulti, viene proposta l’anestesia locale, in modo da ottenere una collaborazione del paziente durante l’intervento ed il vantaggio di una rapida dimissione.

L’intervento consiste nell’agire su uno o più muscoli extraoculari, cioè quei muscoli incaricati di muovere l’occhio nelle varie direzioni, in modo da metter gli occhi il più possibile in asse. Le tre principali procedure chirurgiche sono:

• Indebolimento: intervento di recessione che diminuisce la forza effettiva di azione di un muscolo spostando indietro la sua inserzione sulla sclera
• Rinforzo: intervento di resezione, che comporta l’accorciamento di un muscolo al fine di aumentarne il potere trazionale.

• Trasposizione: finalizzato al cambiamento di direzione dell’azione di un muscolo. Si riferisce alla rilocalizzazione di uno o più muscoli extraoculari per sostituire un muscolo assente o con grave deficit.

Nei giorni che seguono l’intervento gli occhi sono rossi. Possono presentarsi un disturbo visivo passeggero, lacrimazione, bruciore, prurito e a volte mal di testa. Tutti questi segni spariscono solitamente con un trattamento locale (gocce o pomata). La cicatrizzazione completa della congiuntiva richiede più giorni.

Le complicanze della chirurgia dello strabismo sono rare. È possibile la comparsa in alcune persone operate di una diplopia (visione doppia) in modo passeggero. Spesso questo disturbo scompare spontaneamente ma può a volte rendere necessario un trattamento complementare, anche chirurgico.

La rottura di un muscolo anormale o la perforazione della parete dell’occhio molto sottile sono le complicazioni eccezionali e imprevedibili legate alle condizioni anatomiche anormali che possono rendere necessario un trattamento chirurgico complementare.

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