Glaucoma

Il glaucoma (o neurotticopatia glaucomatosa) è una patologia oculare neurodegenerativa caratterizzata dal danneggiamento progressivo delle cellule della testa del nervo ottico, anche definita “papilla ottica” (Figura 1), si tratta di una delle cause principali di cecità in tutto il mondo.

Figura 1: Papilla ottica.

Le alterazioni della testa del nervo ottico, che si accompagnano inevitabilmente ad alterazioni del campo visivo, possono rimanere asintomatiche fino agli stadi avanzati della patologia, ciò aumenta la presenza di casi non diagnosticati.

L’incidenza del glaucoma aumenta con l’aumentare dell’età e colpisce il 2-3% dei soggetti di età superiore a 40 anni.

CLASSIFICAZIONE

Esistono varie classificazioni della patologia glaucomatosa basate sull’epoca di insorgenza (congenito o acquisito), sulla eziopatogenesi (primario o secondario) o sulla forma dell’angolo irido-corneale.

Quest’ultima è la classificazione più utilizzata; se l’angolo irido-corneale è aperto si parla di GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO (Figura 2), se è chiuso si parla di GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO.

Il glaucoma cronico ad angolo aperto rappresenta la forma più comune.

La causa del glaucoma primario ad angolo aperto non è ancora nota e i meccanismi patogenetici attraverso i quali si sviluppa un glaucoma sono ancora solo ipotizzati.

I fattori di rischio sono numerosi, il principale è rappresentato da una pressione intraoculare (IOP, Intra Ocular Pressure) elevata (Figura 4), altri sono l’età, l’etnia, l’ereditarietà, la miopia, fattori vascolari, terapia topica prolungata a base di corticosteroidi, etc.

Figura 4: L’aumento della IOP è responsabile del danneggiamento della testa del nervo ottico.

L’aumento della IOP può essere determinato da un ostacolo al deflusso dell’umor acqueo o da un’aumentata produzione di quest’ultimo. L’umore acqueo è prodotto dai corpi ciliari, localizzati dietro l’iride e nutre le strutture anteriori del bulbo oculare, esso viene eliminato a livello del “trabecolato”, in corrispondenza dell’angolo della camera anteriore. Il mancato equilibrio tra la quantità di umor acqueo prodotta e quella eliminata è responsabile dell’aumento della pressione interna dell’occhio (IOP) e della degenerazione delle cellule ganglionari.

SINTOMATOLOGIA

Per quanto riguarda la sintomatologia è importante fare una distinzione tra forma acuta e forma cronica.

Il glaucoma cronico ha, solitamente, una presentazione subdola ed è asintomatico, motivo per cui, se non diagnosticato precocemente, può portare a un’importante compromissione della funzionalità visiva.

I sintomi compaiono gradualmente e sono aspecifici. Nel momento in cui il paziente si accorge della presenza di aree cieche (scotomi) del campo visivo, la malattia è già di grado avanzato. Per questo motivo spesso la diagnosi è tardiva; è, infatti, necessaria la perdita di almeno il 50% del patrimonio delle cellule ganglionari perché il deficit del campo visivo periferico sia notato dal paziente.

La compromissione visiva inizia dalla periferia e prosegue verso il centro (Figura 5 e Figura 6) fino al raggiungimento, nei casi più gravi della cosiddetta “visione tubulare” conseguente al marcato restringimento del campo visivo.

Figura 5: campo visivo in un soggetto normale

Figura 6 : campo visivo in paziente affetto da glaucoma.

Diversa invece è la sintomatologia in caso di un glaucoma acuto, caratterizzato dall’improvviso ed elevato aumento della pressione intraoculare. Nella maggior parte dei casi si presenta con visione annebbiata, intenso dolore oculare e perioculare, mal di testa con tipica irradiazione di tipo trigeminale: a livello oculare, della regione frontale, al cuoio capelluto, al naso, alle labbra, alla mascella e alla mandibola; possono inoltre essere presenti segni e sintomi sistemici quali nausea e vomito.

DIAGNOSI

La diagnosi di glaucoma è effettuata attraverso quattro esami fondamentali:

ESAME FONDO OCULARE: permette di valutare la papilla ottica e in particolare il rapporto tra la sua ampiezza e la sua escavazione (il cosiddetto rapporto CUP/DISC).

Figura 6: A confronto una papilla normale e una glaucomatosa. A sinistra una papilla normale, si osserva come il diametro dell’escavazione è inferiore rispetto al diametro della papilla di destra, dove è evidente una maggiore escavazione ed una conseguente alterazione del rapporto CUP/DISC.

ESAME DEL CAMPO VISIVO: è l’esame indispensabile per effettuare diagnosi di glaucoma ed è molto utile nella fase di follow-up, per valutare la progressione del danno e l’efficacia terapeutica; l’esame del campo visivo computerizzato (o perimetria computerizzata) permette di determinare l’entità e la progressione del danno delle fibre nervose ganglionari.

TONOMETRIA OCULARE: consente la valutazione della pressione intraoculare (IOP), ciò è fondamentale perché la IOP è il principale fattore di rischio di questa patologia su cui è possibile, però, intervenire con una terapia adeguata. Il valore pressorio deve essere sempre correlato alla valutazione dello spessore corneale (pachimetria corneale) che risulta, quindi, un altro parametro fondamentale da valutare.

GONIOSCOPIA: è un esame diagnostico essenziale per la classificazione del glaucoma e, di conseguenza, per la scelta della terapia più idonea. L’esame viene eseguito attraverso l’utilizzo di una particolare lente posta a contatto con l’occhio del paziente, grazie alla quale è possibile osservare l’angolo irido-corneale, permettendo di valutare il grado di apertura dell’angolo, la presenza di eventuali anomalie congenite (per esempio residui embrionali) o acquisite (sinechie, neovasi, pigmento, etc.). Si tratta di una procedura sicura e indolore, l’esame viene effettuato alla lampada a fessura dopo l’instillazione di una goccia di collirio anestetico.

Al fine di aumentare la sensibilità della diagnosi sono state recentemente proposte ulteriori indagini strumentali che utilizzano specifici sistemi di “imaging” della papilla ottica con l’obiettivo di riconoscere forme sub-cliniche di glaucoma e semplificare il follow-up dei pazienti in terapia; una di queste tecniche è rappresentata dalla tomografia a coerenza ottica (OCT) che fornisce informazioni prevalentemente sulla morfologia e funzionalità delle fibre nervose.

Per prevenire i danni al nervo ottico è fondamentale effettuare una diagnosi precoce, questo è possibile mediante visite oculistiche di controllo periodiche in cui viene ripetuto l’esame del fondo oculare e il monitoraggio della IOP, ma soprattutto attraverso il monitoraggio dell’esame del campo visivo.

TERAPIA

Nel glaucoma cronico la terapia si basa sulla riduzione della pressione intraoculare che rappresenta, ancora oggi, l’unico fattore di rischio modificabile. A tal proposito si può intervenire farmacologicamente e/o chirurgicamente.

Ai farmaci in grado di normalizzare la IOP (farmaci con attività ipotonizzante) sono spesso associati farmaci con attività neurotrofica e neuro-protettrice specifica per il nervo ottico.

Nei casi in cui la terapia farmacologica si riveli insufficiente a controllare la pressione intraoculare o la progressione del danno anatomo-funzionale è necessario ricorrere a terapie parachirurgiche (laser) o chirurgiche.

La Laser Trabeculoplastica Selettiva è una variante della classica trabeculoplastica argon laser, indicata nei casi di glaucoma ad angolo aperto, consiste nell’ esecuzione di stimolazioni termiche a livello del trabecolato tali da determinare un incremento della sua capacità di deflusso dell’umor acqueo con conseguente calo della pressione intraoculare.

L’iridotomia YAG laser è indicata, oltre che in caso di glaucoma acuto e di glaucoma ad angolo stretto/chiuso, anche a scopo profilattico in tutti gli occhi con tale predisposizione anatomica che con il passare degli anni rischiano l’insorgenza di tali patologie.

I trattamenti laser sono procedure ambulatoriali che vengono effettuate in anestesia topica, attraverso la somministrazione di un collirio anestetico, sono, quindi, indolori.

La terapia chirurgica del glaucoma, come la terapia medica e la terapia laser, è rivolta ad eliminare l’ipertensione oculare, nel corso degli anni sono stati proposti numerosi interventi chirurgici del glaucoma gran parte dei quali con lo scopo di realizzare nuove vie di deflusso dell’umor acqueo; molti interventi hanno lo scopo di deviare l’umor acqueo verso lo spazio sotto-congiuntivale (chirurgia filtrante).

Tra le procedure chirurgiche la trabeculectomia rappresenta l’intervento più eseguito, si tratta di un intervento filtrante, protetto che prevede l’asportazione di una piccola porzione profonda di tessuto oculare esterno (limbus corneo-sclerale contenente il trabecolato e il canale di Schlemm) creando una sorta di “sportellino” da cui far defluire l’umor acqueo, facendo così diminuire la pressione interna dell’occhio.

Tra le procedure di chirurgia filtrante rientra il posizionamento di valvole che drenano l’umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale, le più impiegate sono la valvole di Baerveldt e quella di Ahmed.

Le tecniche più innovative si basano sulla chirurgia mini-invasiva (MIGS: Minimally Invasive Glaucoma Surgeries), tra queste ricordiamo lo XEN, si tratta di un piccolo tubicino di drenaggio morbido che viene posizionato nell’occhio a livello dell’angolo irido-corneale permettendo il drenaggio dell’umor-acqueo nello spazio sub-congiuntivale e di conseguenza la riduzione della pressione intra-oculare.

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